Formulář

Předloha k doplnění skutečností k předloženému seznamu majetku a závazků a ostatních písemných náležitostí pro potřeby insolvenčního správce

U těch požadavků, které dlužník nevede či jinak statisticky nesleduje, se požaduje písemné sdělení, že agendu nevede, či jinak statisticky nesleduje.(do kolonky uveďte např. NE / NEMÁM apod.)

Základní údaje

Jméno a příjmení*

Datum narození

Stav Svobodný / svobodná
Ženatý / vdaná
Rozvedený / rozvedená

Telefon*

E-mailová adresa

Adresa trvalého bydliště dlužníka

Korespondenční adresa

Místo faktického pobytu dlužníka

Předchozí bydliště (za posledních pět let)

Dosažené vzdělání a praxe

Vlastníte řidičský průkaz?* Ano Ne

Pokud ano, uveďte všechny získané skupiny oprávnění a zda aktivně řídíte

Zpracovatel insolvenčního návrhu

Adresa, kontakt

Výše odměny

Uhrazeno Ano Ne

Zahraniční věřitelé (název zahraničního věřitele, identifikační (registrační) číslo a sídlo společnosti)

Zaměstnavatel (název, adresa, IČO)

Kontakt na mzdovou účetní (telefon, email)

Další plátce příjmů (Úřad práce, ČSSZ, důchod, nemocenská, atd.)

Poskytovatel daru (jméno dárce, adresa, výše daru)

Celková výše deponovaných prostředků u ČSSZ, zaměstnavatele, apod. z důvodu exekuce

Údaje o bydlení

Bydlení (osobní vlastnictví, družstevní, nájem - doložit nájemní smlouvu)

Typ bydlení (dům, byt, apod.)

Měsíční náklady na bydlení

Jiné nezbytné výdaje dlužníka (náklady na dopravu do zaměstnání, výdaje za léky, vzdělávání, apod.)

Kontakt na manželku/manžela, jinou osobu blízkou (jméno, telefon, email)

Vyživované osoby ve společné domácnosti Doložte kopie rodných listů, potvrzení o studiu

(děti, jejichž jste otcem/matkou, děti osvojené) - mladší 18 let nebo ve věku od 18 do 26 let studující)

Máte děti?* Ano Ne

Kolik dětí máte?*

1) Jméno, příjmení, datum narození*

2) Jméno, příjmení, datum narození*

3) Jméno, příjmení, datum narození*

4) Jméno, příjmení, datum narození*

5) Jméno, příjmení, datum narození*

Vyživované osoby mimo spol. domácnost

(děti, jejichž jste otcem/matkou, děti osvojené) - které s Vámi nežijí v domácnosti a na které platíte tzv. alimenty)

Doložte kopie rodných listů, potvrzení o studiu, rozsudek na výživné

1) Jméno, příjmení, datum narození

kontakt (bydliště, telefon, e-mail)

rozsudek soudu na výživné a jeho výše

2) Jméno, příjmení, datum narození

kontakt (bydliště, telefon, e-mail)

rozsudek soudu na výživné a jeho výše

Celková výše dlužného výživného

Údaje o majetku

Nemovité věci (uveďte č. LV a k.ú.)

Motorová vozidla (uveďte reg. značku, typ, rok výroby, počet najetých km) - doložte kopii VTP

Finanční majetek - hotovost

Finanční majetek - bankovní účty (uveďte číslo účtu, název banky a aktuální zůstatek)

Stavební spoření, apod.

Důchodové, penzijní, životní pojištění (uveďte číslo smlouvy a název pojišťovny)

Cenné papíry (akcie, dluhopisy, směnky, apod.)

Obchodní podíly

Pohledávky (uveďte, zda Vám někdo dluží - kdo a kolik)

Jiný majetek

Seznam převedeného majetku (úplatně i bezúplatně) za posledních 5 let (doložte prokazující listiny)

Datum odeslání formuláře